民事侵权案件造成人身伤害后,原告既从侵权人处获赔医疗费用,又获得医保支付……近日,浙江省绍兴市上虞区人民检察院针对此类“双重获利”情况,借助数字化手段追回医保基金的损失11万余元。

今年7月的一天,上虞区检察院12309服务中心响起一阵急促的铃声。来电男子系本辖区居民,反映其与李某因邻里纠纷吵架,推搡中造成对方肢体损伤,法院判决其承担相应的医疗费用。侵权致损,侵权人承担赔偿责任理所应当,但男子接下来的话让检察官觉得情况似乎有点不寻常。男子称,法院判决其承担的医疗费,有部分已经由伤者通过医保报销了,对于报销部分的费用承担,他觉得不合理。

“医保”“报销”“侵权”这几个关键词组成的线索让检察官意识到,案件背后可能存在骗保或医保基金监管疏漏问题。根据男子所述的信息,检察官对其判决文书进行了检索,并根据关键词对2019年以来本区域同类型案件进行扩大搜索,发现第三人侵权民事纠纷案件中,原告从侵权人处获赔医疗费用并同时获得医保先行支付的“双重获利”情况并非个案。

抓住医保先行支付后又获赔存在类案集中的特点,上虞区检察院秉持“数字检察”监督思维,积极筹划利用数字化手段来突破个案办理思维,实现面的突破。

在绍兴市检察院数字检察指挥中心指导协调下,上虞区检察院公益诉讼部门经分析研讨,第一时间确定数据核查方案与模型,一方面对辖区内民事侵权判决文书作进一步筛查,提取关键字段、信息,共筛查出相关案件线索95条;另一方面调取裁判文书中侵权行为发生后至判决前该段时间内的当事人诊疗报销记录,并通过调取法院卷宗材料,就当事人提交的医疗票据进行细致核算比对,由此筛查出第一批医疗费用“双重获利”相关案件10件,涉案金额15万余元。

据此,该院向相关行政部门发出诉前检察建议。针对案件反映出的医保资金监管漏洞,检察机关梳理背后成因,就医保监管部门数据回流不畅问题提出改进工作检察建议,并对数字改革背景下医保监管单位如何把握治理趋势,提升数字化监管能力建言献策,促进应当由第三人负担的医疗报销案件建立单位间信息互通机制、形成医保支付—民事诉讼—费用返还的闭环管理,助力守好医保基金“出库门”。

收到检察建议后,相关行政部门立即制定医保基金追缴工作方案,核查确认流失资金,向被追偿人当面送达《基金退回告知书》,目前已追回医保基金11万余元。